Informatie
Inschrijfformulier Afslanken per mail
Naam :
Adres :
Postcode :
Plaats :
Tel.nummer thuis :
Mobiel :
E-mailadres :
Geboortedatum :
Geslacht :
man
vrouw
Huidige gewicht :
kg
Lengte :
cm
Heeft u zelf een streefgewicht in gedachten?
ja
nee
Zo ja, welk gewicht is dat ?
kg
Rookt u ?
ja
nee
Sport u ?
ja
nee
Welke sport(en) beoefent u?
Hoe vaak per week?
keer
Verricht u werk waarbij u lichamelijk actief bent
ja
nee
Zo ja, wat voor werk doet u?
Hoeveel dagen per week?
dagen
Wat is uw motivatie om te gaan afslanken
